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3大原因
■列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷
■上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)
■雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力
3名“主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任”人
劉志軍 鐵道部原部長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，另案一并處理。
張曙光 鐵道部原副總工程師、運(yùn)輸局原局長(zhǎng)，2006年6月起兼任鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組組長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題，另案一并處理。
馬騁 通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。
據(jù)新華社電 國(guó)務(wù)院近日批復(fù)了“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬(wàn)元。
事故原因
列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷
國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組嚴(yán)格按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，通過周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，使其上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無(wú)車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
通號(hào)集團(tuán)責(zé)任
研發(fā)質(zhì)量管理存在嚴(yán)重問題
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，通號(hào)集團(tuán)、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負(fù)有以下責(zé)任。
通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。通號(hào)集團(tuán)履行甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，監(jiān)督管理缺失。通號(hào)設(shè)計(jì)院在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑其所屬的列車自動(dòng)控制研究所(以下簡(jiǎn)稱列控所)負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作；對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備，未組織正式的研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，研發(fā)工作管理混亂；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，未對(duì)列控中心設(shè)備開展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
鐵道部責(zé)任
片面追求速度，對(duì)安全重視不夠
鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上把關(guān)不嚴(yán)。鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，對(duì)客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運(yùn)輸局、科學(xué)技術(shù)司等相關(guān)職能部門在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。
上海鐵路局及其下屬單位應(yīng)急處置不力。上海鐵路局安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全；車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)系統(tǒng)相關(guān)作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。
同時(shí)，在應(yīng)急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對(duì)動(dòng)車組重特大事故的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善，處置不當(dāng)，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，造成了不良影響。
劉志軍、張曙光、馬騁
負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任
會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見。
其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問題，另案一并處理；通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開展調(diào)查。會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。
